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ヒスタミンチェックスワブ サンプル申込

下記の使用前アンケートおよび使用後のアンケートにお答えいただくことを条件に、
ヒスタミンチェックスワブ(5本)と誤発色確認用試薬(5本)を無料でお送りいたします。
必要事項をご入力の上、「確認ボタン」を押してください。
後日、サンプル使用後のアンケート依頼を送付させて頂きます。

サンプルがお手元に届くまで、1週間程お時間を要する場合がございます。
また、サンプルの使用目的が不正と判断された場合には、サンプル提供をお断りさせていただくことがございます。
予めご了承ください。
 
お客様情報

は必須項目です。
会社名
社名フリガナ(全角カタカナ)
部署名
役職
業種
お名前(全角)
フリガナ(全角カタカナ)
電話番号
FAX
E-mailアドレス
E-mailアドレス(確認用)
※確認のため、もう一度ご入力ください。
郵便番号
住所(都道府県)
住所(郡市区町村・番地)
住所(ビル・マンション名)
ヒスタミン測定に関するアンケート
①現在、どのような方法でヒスタミン検査を実施していますか
設問①で「その他」を選んだ方は、詳細をご記入ください
②どのような製品・サンプルを対象に検査をしていますか(検査をしたいですか。)
③1ヶ月の検体数はどのくらいですか 測定 / 月
④1測定あたりの費用はどのくらいですか 円 / 回
⑤どのような場面でヒスタミン検査を実施していますか(実施したいですか)
設問⑤で「その他」を選んだ方は、詳細をご記入ください
⑥ヒスタミン測定について、課題はありますでしょうか
設問⑥で「その他」を選んだ方は、詳細をご記入ください
⑦ヒスタミンチェックスワブをどのような製品・サンプルに対して使用を考えていますか(測定対象となるサンプルは何でしょうか)
⑧ヒスタミンチェックスワブをどのようなシーンでの使用を考えていますか
設問⑧で「その他」を選んだ方は、詳細をご記入ください
⑨ヒスタミンチェックスワブにどのようなことを期待しますか
⑩ヒスタミンチェックスワブへの期待その他でその他を選んだ方は、詳細をご記入ください
個人情報保護

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、株式会社アイアンドディー(プライバシーマーク取得済み)による顧客管理システム「Dr.Marketing」で安全に管理されます。

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